メールで薄毛相談

メールで薄毛相談

薄毛を早く改善するには、自分流の自己判断でなく専門家のカウンセリングやアドバイスが必要です。
来店して状態を見せて頂くのが一番なのですが、遠方など来店することが難しい方は以下のフォームをご利用下さい。
あなたの症状に適した手当や育毛の注意事項をメールでお知らせします。

以下のフォームに記入し、「確認」ボタンを押してください。

*なるべくパソコンのメールアドレスを記入してください。
携帯電話のメールアドレスを記入される方は、ドメイン指定受信を解除するか 「ikumo.co.jp」ドメインを受信するように設定してください。

お名前(全角)
メールアドレス(半角)
年齢
性別 男性 女性

抜け毛の数
進行状態
頭皮の色
皮脂の分泌度
シャンプーの回数

両親とその兄弟(叔父さん)に
薄い人がいるか
いる いない
今使っているヘア製品(複数選択可) シャンプー
リンス
トリートメント
頭皮クレンジング
育毛剤
オイル
ムース
整髪料
カラー
パーマ
本人または親族にアレルギー
体質者がいるか(複数選択可)
アトピー
ぜんそく
鼻炎
化粧品かぶれ
かぶれ
日光湿疹
アレルギーなし

現在の状態や訴えたいこと (いつ頃からか、経過をできるだけ詳しく)


上記でよろしければ「確認」ボタンを押してください。

 

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